日前，吉林煤监局公布长春羊草煤业股份有限公司羊草沟煤矿一矿“2·27”一般其他事故调查报告。该事故虽然是一起一般事故，但笔者搜索发现，羊草煤业自2018年11月以来，已经先后发生了3起亡人事故，涉及顶板、运输和维保等不同作业领域。再进一步了解，羊草煤业长期停产，拖欠职工工资。这是企业整个管理系统出了问题。

羊草煤业不是个案。据有关部门统计，今年以来，矿山领域发生亡人事故的企业中三成有事故“前科”，冶金行业更是接近四成。“前科”企业事故反复发生，应引起高度警惕。

为什么会出现这样的问题？一般来讲，我们将事故成因归纳为“多米诺理论模型”和“多因果关系理论模型”两类。“多米诺理论模型”是指事故为一系列因素累积的结果，去除这一系列因素中的任意一张“骨牌”都可以避免事故的发生。“多因果关系理论模型”是指各种原因随机合并在一起导致了事故的发生。在现实中，事故往往是以上两种模型合并的结果。

同一家企业反复发生事故，证明这家企业那些致祸的“骨牌”一直没有消除。再深究一步，除了企业自身的问题，同一家企业反复发生事故也说明了个别地方政府监管存在问题。有的部门对事故处理偏松偏软，轻描淡写、隔靴搔痒，相关责任人没有切肤之痛，当然不会真重视真反思真投入真整改真提升。还有的事故调查处理，一查了之一罚了之，没有对事故企业进行长期跟踪“补课”，没有将其作为监督检查重点列入执法计划，导致企业“身无压力轻飘飘”，安全管理紧一阵松一阵，隐患长期存在。

认真吸取事故教训，其重要性怎么强调都不为过。事故调查的主要目的之一，就是为了尽可能详尽地调查清楚并确认各种导致事故发生的因素，并通过分析和改进，有效控制这些因素的影响，从而达到抽掉一张“骨牌”或者剪断一条因果链条，避免事故发生的目的。在安全生产领域最常用的戴明环（PDCA）管理法，其精髓也是通过不断分析整改提升形成完整的管理闭环。

今年3月，国务院安委办出台了《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》，要求事故结案后10个月至1年内，有关单位组织开展评估工作。各地应用好用足这一政策要求，弥补个别地区事故调查处理中的“先天不足”，给“前科”企业开出对症药方。

不能否认，事故的发生有一定的偶然性，无法完全避免。面对事故，我们要做的就是深刻反思反省，寻找共性问题，挖出酿祸根子，不断完善规程标准，切实筑牢守护人民群众生命安全的屏障。

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☞2021年2月27日，长春羊草煤业股份有限公司羊草沟煤矿一矿三段皮带暗斜井-25米立眼煤仓下口给煤机处发生一起其他事故，死亡1人，直接经济损失99.02万元。

☞2020年1月2日，羊草沟煤矿二矿1014外块段顶层采煤工作面运输顺槽发生一起其他事故，死亡1人，直接经济损失94.43万元。

☞2018年10月31日，羊草沟煤矿一矿-525米水平1231-2采煤工作面运输顺槽距离采煤工作面煤壁7米超前替棚处发生一起顶板事故，死亡1人，直接经济损失121.903万元。

关键词： 前科 企业 事故 多发